加拿大临床实践指南:

重复经颅磁刺激成为治疗广泛性焦虑障碍的新选择

康贝中磁 2019.7.10

在2014年加拿大临床实践指南中特别指出，rTMS可作为广泛性焦虑障碍的生物疗法：“在一项小型开放性试验中，重复经颅磁刺激（rTMS）单独治疗或与SSRIs联合可有效治疗GAD（3级证据），且治疗6个月后大部分疗效仍可维持。”这表明，当前最新的加拿大临床实践指南已明确指出，rTMS 可成为治疗广泛性焦虑障碍的新选择。

广泛性焦虑障碍(GAD)患病率为5.7%，通常呈慢性病程，是所有焦虑障碍中治疗开销最大的一种，而药物治疗及认知行为治疗(CBT)对半数以上患者效果欠佳。重复经颅磁刺激(rTMS)是近年来探讨较多的新型疗法，通过在患者头皮附近放置磁性线圈改变相关脑区的电流活动以达到治疗效果。FDA已批准rTMS用于治疗难治性抑郁，而研究表明其对广泛焦虑症状也有缓解作用。

有研究认为，大脑皮质左前额叶背外侧区参与愉快等整形情绪的产生或调节，右侧前额叶背外侧区参与焦虑担忧等负性情绪的产生或调节。GAD患者在长期焦虑过程中右侧前额叶背外侧区功能可能增强。因此，TMS治疗GAD的神经生物学机制可能是：

Rulan等采用低频（频率为1Hz，强度为80%）对35例GAD患者的双侧前额叶背外侧进行刺激，结果与治疗前比较，治疗后患者的HARS评分明显下降，血清BDNF、5-HT水平明显升高。该结果表明rTMS缓解广泛性焦虑症可能与脑内BDNF水平升高、5-HT释放有关。该研究也进一步验证了TMS治疗GAD的神经生物学机制。

一项关于低频rTMS（频率为1Hz，强度为90%，序列间隔10min）的临床对照研究发现，通过刺激42 例患有GAD病人的右顶叶，与伪刺激组相比，真刺激组在HAMA、HAMD 及PSQI的减分上具有统计学意义。该研究表明rTMS 低频刺激广泛性焦虑患者的右顶叶，可改善患者的焦虑、抑郁、失眠等症状。

2014 年，Dr.Diefenbach 在美国的APA 年会上报道了一项关于“rTMS 治疗广泛性焦虑障碍患者的一项随机，双盲，假阳性对照临床试验”的研究。结果显示：完成rTMS治疗的患者中有70%出现了显著的临床应答，而在假治疗组中，这一数字仅为25%；为期3个月的随访结束后，两组差异更加明显，rTMS组产生应答的比例达到80%，而在假治疗组已全部被打回原形。

最新的加拿大临床实践指南中特别指出，rTMS 可作为治疗广泛性焦虑障碍的新选择。同时在选择rTMS 刺激方案方面，多数研究表明以使用低频rTMS 治疗GAD 更为安全、有效， 所以临床上多采取常规rTMS 刺激方案(频率为1Hz，强度为90%左右，)治疗GAD 而不是选择高频rTMS 刺激方案。

参考文献

1.Katzman MA，Bleau P，Blier P，et al. Canadian clinical practice guidelines for the management of anxiety，posttraumatic stress and obsessive-compulsive disorders[J]. Bmc Psychiatry，2014，14(Suppl 1）：1-83.

2.Rulan Lu.The effect of bilateral low-frequency rTMS over dorsolateral prefrontal cortex on serum brain-derived neurotropic factor and serotonin in patients with generalized anxiety disorder.Neuroscience Letters 684 (2018) 67–71.

3.Huang Z. Repetitive transcranial magnetic stimulation of the right parietal cortex for comorbid generalized anxiety disorder and insomnia: a randomized, double-blind, sham-controlled pilot study, Brain Stimulation (2018).

4.邱越锋.低频rTMS强化治疗难治性广泛性焦虑障碍疗效观察.浙江临床医学2014年4月第16卷第4期

5.李越. 重复经颅磁刺激治疗广泛性焦虑的对照研究[J]. 脑与神经疾病杂志，2012，20(2)：84-88.

6.张校明，韩鹏，成海良，等. 重复经颅磁刺激合并药物治疗广泛性焦虑症早期疗效的初步研究[J]. 神经疾病与精神卫生，2011，10(6)：569-571.